summer 保险业服务全民医保体系建设的湛江模式
保险业服务全民医保体系建设的湛江模式 更新时间：2010-1-13 4:53:04 2007年以来，中国人民健康保险股份有限公司全面参与湛江市城乡居民统筹社会医疗保障体系建设，实现了参保群众保障提高、政府机构负担降低、医疗资源充分利用、保险公司业务发展多方共赢，成功探索出了保险业贯彻落实新医改意见的“湛江模式”。 一、“湛江模式”的主要做法 统筹覆盖“城镇%2B农村”，惠及城乡居民。2007年9月，湛江市政府启动城乡居民医保一体化改革，2009年1月实现新农合和城镇居民医疗保险并轨运行，建立了城乡居民统一参保的全民医保体系。人保健康同时参与了湛江城镇和农村社会医疗保障体系建设，具体项目包括“城乡居民基本医疗大额补助保险”、“城镇职工医疗大病救助保险”、“公务员基本医疗统筹补充医疗保险”等。截至2009年11月末，公司经办的医保项目覆盖全市11个县，累计承担医疗保障责任2500多亿元，承保人数644万人，其中城镇职工81万人，城镇居民67万人，农村居民496万人，共占全市总人口比重85%以上。 缴费拆分为“管理%2B经营”两部分，放大保障效应。一是缴费不变，提高保障金额。将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的85%继续用于基本医疗保险支出，将其余15%提取用于购买人保健康的大额医疗补助保险服务。在政府财政支出和个人缴费标准不变的情况下，根据缴费档次的不同，当地城乡居民的保障限额由原来的1.5万元分别提高到3.5万元和6.5万元。二是项目不变，扩大服务范围。为“城镇职工基本医疗保险”、“城乡居民基本医疗保险”提供无偿管理服务，为参保群众提供多元化健康管理服务，如建立专业医疗档案，开展医疗保健知识讲座，提供全国性合作医疗服务网络等。 推进“基本%2B补充”一体化管理，降低运行成本。在政府部门主导下，人保健康同时参与基本医疗和补充医疗管理服务，建立起以基本医疗为主、大额补助为辅的全民医疗保障体系。湛江市各级社保部门办公大厅设立人保健康的服务窗口，向参保人员提供基金征缴、凭证审核、费用报销等项服务。双方共同开发医保管理信息系统，共享费用结算信息，共同完善医疗服务质量评价制度，共同加强定点医院管理，初步建立起“统一政策、统一核算、统一管理”的运作模式，基本医疗和补充医疗业务均可一站完成。 实施“信息%2B资金”全程监控，提高管理水平。一是建立了湛江市社保部门、医保定点医院、人保健康的合作机制；人保健康与定点医院签订合作协议，明确各自权力、义务、职责和处罚规定。二是建立风险防范机制。湛江市112家医保定点医院和人保健康医保专员组建医疗巡查队伍，通过信息管理系统，对参保患者从入院到出院进行全程监控服务，确保医疗信息及时传递到保险公司，有效降低了医疗信息不对称导致的道德风险。三是建立资金分拨机制。人保健康和社保部门对定点医院采取“总量控制、按月预付、年终结算”的先预付后审核结算方式，每月按实际应付款总额的80%预付给定点医院，10%左右作为年终结算资金，10%作为审核资金，待赔付案件审核完毕后，根据审核结果多退少补。 二、“湛江模式”的初步成效 群众保障程度提高。一是保障大幅增加。在不增加财政负担、居民缴费压力的同时，将保障限额由原来的每年1.5万元提高到3.5万元和6.5万元。二是就医更加方便。参保群众通过就近选择定点医院、异地和双向转诊、全国性合作医疗服务网络、诊疗绿色通道等服务，看病就医更加方便，费用结算更加便捷，享受到的医疗服务更加全面。 政府机构负担降低。一是减轻人员压力。人保健康接受社保部门委托，开展全部基本医疗就医巡查、医院现场监督管控和部分基本医疗费用审核工作，减少社保工作人员20多名。二是减少财政支出。人保健康在政策咨询呼叫中心、管理网络系统、办公设备等方面共投入392万元，减少了政府机构在网点和管理等方面的行政成本支出。 医疗资源充分利用。一是人均住院费用降低。参保群众人均住院费用由2007年的8851元降至2008年的7369元，同比下降8.3%。二是医疗资源有效利用。通过对不同级别医院的起付标准、报销比例等进行差别规定，如一级、二级、三级医院起付标准分别定为200元、500元、800元，引导参保群众根据需要就近就医，既缓解了重点医院就医压力大的问题，也在一定程度上解决了基层医疗机构病源不足、资源闲置的问题。 保险行业加快发展。一是培育了发展潜力。商业保险直接服务到全市85%以上的城乡居民，有效扩大了保险覆盖面，为长期可持续发展培育了坚实基础。二是初步实现了微利经营，扭转了过去参与补充医疗保险长期亏损的局面。三是培养了专业队伍，创建了有效的医疗保险风险管控服务平台，初步形成了以信息技术为支撑的专业化经营模式。 “湛江模式”的实践证明，在全民医保体系建设中广泛运用现代保险机制，有利于促进政府转变职能，提高管理效率，完善监督机制。保险业应积极为医疗卫生体制改革提供服务，积极参与创新试点，支持诊疗医院、电子药店、体检中心建设，充分发挥保险的社会管理功能，在服务大局中实现自身发展。
